Warum radiologische Befundberichte in der Zahnmedizin unverzichtbar sind.
Zahnärztinnen und Zahnärzte nutzen täglich bildgebende Verfahren – von klassischen Röntgenbildern bis zur digitalen Volumentomografie (DVT). Doch wie oft wird aus diesen Aufnahmen tatsächlich ein vollständiger, strukturierter Befundbericht erstellt? Die Realität zeigt: Viel zu selten.
Ein radiologischer Befundbericht ist keine bloße Formalität. Er bildet die Grundlage für eine rechtssichere Dokumentation, eine fundierte Therapieplanung und eine nachvollziehbare Kommunikation – sowohl mit Patienten als auch mit Kollegen und Versicherern.
Behandlungsfehler: Eine unterschätzte Gefahr
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zählte allein 2017 über 13.500 Gutachten zu Behandlungsfehlern, von denen etwa 25 % bestätigt wurden. Auch in der Zahnmedizin existieren jährlich über 1.000 Verdachtsfälle – mit einer Fehlerquote von mehr als 35 %. Besonders auffällig: Die bildgebenden Verfahren zählen zu den am häufigsten betroffenen Bereichen.
Ein fehlender oder unvollständiger radiologischer Befundbericht kann im Streitfall nicht nur die Behandlungsqualität infrage stellen, sondern rechtlich äußerst problematisch werden.
Gesetzliche Pflicht zur Dokumentation
Das Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) verpflichtet gemäß § 85 jede Praxis dazu, detaillierte Aufzeichnungen über die Anwendung ionisierender Strahlung zu führen. Dazu gehören:
✅ Rechtfertigende Indikation
✅ Art und Zeitpunkt der Anwendung
✅ Strahlenexposition
✅ Erhobener Befund
Diese Angaben sind nicht nur gesetzlich vorgeschrieben, sondern auch für die Abrechnung mit privaten und gesetzlichen Kostenträgern essenziell. Ein Befundbericht gehört zur ärztlichen Leistung – und ohne Leistung kein Honorar.
DIN-Norm definiert Struktur radiologischer Befundberichte
Die DIN 25300-1 legt genau fest, wie ein radiologischer Befundbericht aufgebaut sein sollte. Die wichtigsten Punkte:
✅ Patientendaten (Name, Geburtsdatum)
✅ Rechtliche Aspekte (Indikation, Schwangerschaft, durchführende Person)
✅ Technische Details (Körperregion, Technik, Datum)
✅ Klinische Fragestellung
✅ Medizinische Beurteilung
✅ Unterschrift und Datum
Diese Standards ermöglichen es, radiologische Berichte nicht nur rechtssicher, sondern auch nachvollziehbar und vergleichbar zu gestalten – eine wichtige Voraussetzung für interdisziplinäre Zusammenarbeit.
DVT-Befunde: Hoher Informationsgehalt – häufig mangelhaft dokumentiert
Besonders im Fokus stehen DVT-Aufnahmen, die inzwischen zur Routine in vielen Praxen gehören. Dennoch fehlen bei einem Großteil dieser Untersuchungen strukturierte Befundberichte. Gründe hierfür sind u. a.:
👉 Self-Referral Die behandelnde Zahnärztin/der Zahnarzt überweist sich selbst, wodurch oft eine neutrale und vollständige Befundung unterbleibt.
👉 Zeit- und Kostendruck Die Auswertung einer DVT erfordert Zeit – etwa 15–20 Minuten pro Datensatz.
👉 Wissenslücken Vielen ist gar nicht bewusst, dass eine Pflicht zur vollständigen Befunderhebung besteht.
👉 Fehlende Sanktionen Weder Behörden noch Versicherungen kontrollieren systematisch.
Wann muss dokumentiert werden?
Laut § 630 f BGB muss die Patientenakte alle relevanten Untersuchungsergebnisse enthalten – und das zeitnah zur Behandlung. Verzögerte oder ausgelassene Befunde können daher juristisch als Behandlungsfehler oder Dokumentationsmangel gewertet werden.
Auch Patienten haben das Recht, jederzeit vollständigen Einblick in ihre Akte zu erhalten (§ 630 g BGB).
DVT-Fachkunde: Was wird wirklich gelehrt?
Die Erstellung strukturierter Befunde gehört theoretisch zur DVT-Fachkunde. Doch in der Praxis zeigt sich: Die Inhalte der Kurse sind oft vage formuliert, das vermittelte Wissen stark abhängig vom Anbieter. Viele Zahnärzte fühlen sich bei der Auswertung von DVT-Datensätzen alleingelassen – und behelfen sich mit Textbausteinen, Abkürzungen oder der reinen visuellen Betrachtung.
Das Ergebnis: fehlende oder fehlerhafte Befunde, die im Zweifel weder abrechnungsfähig noch rechtssicher sind.
Technische Ausstattung und strukturierte Vorgehensweise
Für eine effiziente und korrekte DVT-Befundung empfehlen wir folgende technische und organisatorische Rahmenbedingungen:
✅ Zwei Bildwiedergabegeräte (mindestens eines nach DIN 6868-157)
✅ Nutzung zertifizierter Software zur parallelen Sichtung und Befunderstellung
✅ Speicherung relevanter Rekonstruktionen
✅ Dokumentation in der Praxisverwaltungssoftware (PVS)
Unsere Prinzipien bei der Erstellung Radiologischer Befundberichte
Im Rahmen unserer Kurse zur ↗ DVT-Fachkunde vermitteln wir klare und praxisnahe Prinzipien für die strukturierte Befundung:
👉 Systematische Sichtung Mindestens zwei Raumachsen (axial, sagittal) sollten analysiert werden.
👉 Anatomische Strukturierung Von kranial nach kaudal oder entlang anatomischer Kompartimente (z. B. Zähne, Kieferhöhlen, Kiefergelenke).
👉 Deskription und Evaluation Reine Beschreibung reicht nicht – es muss eine therapierelevante Beurteilung erfolgen.
Diese Prinzipien lassen sich auch auf klassische Röntgenaufnahmen übertragen.
Digitale Unterstützung spart Zeit und Nerven
Zur Erstellung strukturierter Befunde nutzen wir ein eigens entwickeltes Tool namens ↗ RAYDOC Es ermöglicht:
- Nutzung von Textbausteinen, vollständige Dokumentation gemäß gesetzlicher Vorgaben, Speicherung und Nachbearbeitung der Befunde
- Die Vorteile: hohe Zeitersparnis, weniger Fehler, bessere Nachvollziehbarkeit.
Fazit: Strukturierte Radiologische Befundberichte sind ein Muss – nicht nur aus juristischer Sicht
Bei jährlich über 1.000.000 DVT-Untersuchungen in Deutschland (Tendenz steigend) ist es nicht akzeptabel, wenn ein großer Teil davon unzureichend dokumentiert wird. Die Folgen sind juristisch, wirtschaftlich und medizinisch problematisch. Wer strukturiert dokumentiert, schützt sich und seine Patienten – und steigert ganz nebenbei die Qualität der Therapieplanung.
Fortbildung zahlt sich aus
Unsere Fortbildungskurse vermitteln Dir das nötige Fachwissen und zeigen ganz konkret, wie Du:
👉 rechtssicher dokumentieren
👉 effizient Befunde erstellen
👉 Deine Praxis vor juristischen Risiken schützen
